Cancers urologiques

Cancers urologiques

Prise en charge médicale

Cancer de la prostate

Les traitements locaux

La chirurgie

La prostatectomie totale est un traitement de référence du cancer de la prostate localisé à risque faible et à risque intermédiaire. Ce traitement peut être proposé dans certains cas de cancer de la prostate localisé à risque élevé et localement avancé. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire peut conduire à un traitement complémentaire de type radiothérapie et/ou hormonothérapie*.
Les principaux effets secondaires sont l’incontinence et l’impuissance. La prostatectomie totale avec préservation nerveuse peut permettre de préserver la fonction sexuelle.

La radiothérapie

La radiothérapie externe à délivrer des fuseaux de rayons X qui peuvent détruire les cellules cancéreuses. La planification et la détermination soigneuse du champ d’irradiation permettent d’épargner les tissus sains des effets de la radiation.
La radiothérapie conformationnelle utilise des techniques avancées d’imagerie en 3D pour mieux cibler le tissu tumoral et éviter l’irradiation des organes voisins. Elle permet également d’administrer plus d’irradiation avec moins de toxicité.

La curiethérapie

Elle consiste à placer des composants radioactifs dans la prostate qui libèrent une radiation permanente pendant 4 à 6 semaines.

La cryothérapie

On utilise des températures extrêmement basses pour geler le tissu tumoral et le détruire.

Les ultrasons focalisés de haute intensité

Le principe consiste à focaliser des faisceaux d’ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d’ablation thermique de celle-ci. En première intention, ils sont indiqués chez les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie.

Les traitements médicamenteux

Lors d’une consultation de surveillance, la palpation d’un nodule ou l’élévation de la valeur du PSA peut être un signe de récidive locale. Le cancer de la prostate peut récidiver au même emplacement que la tumeur d’origine ou réapparaître dans une autre partie du corps. Si le cancer réapparaît après une hormonothérapie, il est alors appelé cancer de la prostate résistant à la castration.
Le choix des traitements d’une récidive d’un cancer de la prostate dépend du site de la récidive et également des traitements préalablement réalisés lors de la découverte du cancer de la prostate.

L’hormonothérapie

Le cancer de la prostate est dit hormonosensible. En effet, il y a une corrélation entre la production de testostérone et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l’évolution de la maladie.
Formes localisées – L’hormonothérapie est indiquée dans les tumeurs non opérables et pour lesquelles le risque de rechute après radiothérapie est important. A ce stade de la maladie, les molécules les plus souvent utilisées sont des analogues de la LHRH (buséréline, goséréline, leuproréline, triptoréline), hormone hypophysaire permettant la synthèse des hormones sexuelles, pouvant être associés initialement à un anti-androgène de 1ère génération (acétate de cyprotérone, bicalutamide, flutamide, nilutamide) pour limiter les effets secondaires. Une nouvelle approche est celle des antagonistes de la LHRH (dégarelix) qui permet de s’affranchir des effets secondaires des agonistes.
Formes avancées ou métastatiques – Le traitement repose sur le blocage androgénique utilisant les analogues de la LHRH éventuellement associés aux anti-androgènes soit de 1ère génération, soit de 2e génération (acétate d’abiratérone, enzalutamide)

La chimiothérapie

C’est au début des années 2000, après les premiers résultats encourageants de la mitoxantrone, que la chimiothérapie a vu son essor dans les formes métastatiques avec les taxanes. La première molécule utilisée a été le docétaxel. Plus récemment, un nouveau taxane a été enregistré dans cette indication : le cabazitaxel.

Les molécules ciblant les métastases osseuses

L’utilisation de ces molécules a pour objectif d’inhiber la résorption osseuse permettant de réduire le risque de fractures. On distingue les bisphosphonates (zolédronate, clodronate) et le denosumab développé plus récemment.
Une autre approche est celle de la radiothérapie métabolique ayant pour objectif de diminuer les douleurs osseuses. Cette technique repose sur l’administration intraveineuse d’un radioélément à tropisme osseux de rayonnements ß (strontium-89, samarium-153). Récemment, une radiothérapie à rayonnement alpha (radium-223) semble être très intéressante en raison de son efficacité sur les métastases osseuses et de la prolongation de la survie des patients sans toxicité hématologique.

Les effets secondaires

L’hormonothérapie : aggravation passagère des symptômes, bouffées de chaleur, troubles de la libido, troubles digestifs, fatigue …
La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, modification des ongles, neuropathie périphérique …
Bisphosphonates, denosumab : douleurs osseuses, troubles digestifs, syndrome grippal, altération de la fonction rénale, ostéonécrose de la mâchoire …
Le suivi de ses effets secondaires est essentiel pour les patients afin qu’ils puissent être aidés au mieux, soulagés, rassurés : les soins de support sont, à ce stade, essentiels pour les patients dans le cadre d’effets secondaires importants.

Les nouvelles approches thérapeutiques

Actuellement, de nouvelles molécules sont évaluées pour venir enrichir l’arsenal thérapeutique. Les principales pistes explorées sont les thérapies ciblées et l’immunothérapie. Pour la radiothérapie métabolique, des émetteurs a sont à un stade avancé du développement et devraient être commercialisés prochainement.

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Cancer de la vessie

Les traitements locaux

La résection transurétrale de vessie : tumeurs superficielles

La RTUV est à la fois un élément diagnostique et un outil thérapeutique. Au cours de cette intervention réalisée sous anesthésie, la tumeur est enlevée en passant par l’urètre.

L’instillation intravésicale : tumeurs superficielles

L’instillation intravésicale consiste en l’injection à l’intérieur de la vessie d’une substance cytotoxique (mitomycine C le plus souvent ; parfois : thiotépa, doxorubicine, épirubicine) dans les heures qui suivent la RTUV. Puis, selon le risque de récidive ou de progression, des instillations complémentaires dans la vessie de mitomycine C ou de BCG, agissant comme un immunomodulateur, peuvent être nécessaires.

La chirurgie : tumeurs infiltrantes localisées à la vessie

Dans les tumeurs infiltrantes localisées, le traitement de référence est la chirurgie qui consiste en une ablation de la vessie, des ganglions proches de la vessie et de certains organes environnant (prostate, vésicules séminales, utérus, urètre). Après l’ablation, les urines n’ont plus de réservoir naturel nécessitant de la remplacer. Deux systèmes de collecte sont possibles : une néo-vessie ou une stomie (dérivation urinaire vers l’extérieur du corps).
Eventuellement, une chimiothérapie préalable à la chirurgie pourra être administrée afin de diminuer la masse tumorale avant l’opération (chimiothérapie néoadjuvante), ou après la chirurgie afin d’éliminer des résidus tumoraux non accessibles à la chirurgie (chimiothérapie adjuvante).

La radiothérapie : tumeurs infiltrantes et métastatiques

Si la vessie ne peut être réséquée ou si la résection est incomplète, une radiothérapie pourra être délivrée de façon concomitante à la chimiothérapie.
La radiothérapie est également utilisée dans les situations de métastases afin de contrôler les symptômes associés à cette diffusion métastatique.

Les traitements médicamenteux généraux

La chimiothérapie : tumeurs métastatiques

Les protocoles de chimiothérapie pour les cancers de la vessie n’ont pas évolué depuis de nombreuses années. Le protocole le plus fréquemment utilisé une association de 4 molécules cytotoxiques (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) appelé protocole M-VAC. En fonction de l’état général du patient, une alternative peut être l’association de la gemcitabine au cisplatine (protocole GC), ou cisplatine-méthotrexate-vinblastine (protocole CMV), ou cyclophosphamide-paclitaxel.

Les effets secondaires

La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, insuffisance cardiaque, neuropathie, insuffisance rénale …
Le suivi de ses effets secondaires est essentiel pour les patients afin qu’ils puissent être aidés au mieux, soulagés, rassurés : les soins de support sont, à ce stade, essentiels pour les patients dans le cadre d’effets secondaires importants.

Cancer du rein

La chirurgie

La chirurgie consiste habituellement en l’ablation du rein atteint. Toutefois, lorsque la tumeur mesure moins de trois centimètres et que le second rein fonctionne normalement, le chirurgien peut réaliser l’ablation de la seule partie du rein concernée par la tumeur. La pièce opératoire est alors immédiatement analysée et s’il apparaît que l’exérèse est incomplète, le praticien enlèvera la totalité du rein, de la graisse qui l’entoure, des ganglions lymphatiques et de la glande surrénale (néphrectomie radicale). Dans les autres cas, il pratique d’emblée une néphrectomie radicale et un curage ganglionnaire.

Ses effets secondaires

On vit tout à fait normalement avec un seul rein. Si le cancer est bilatéral et impose une double néphrectomie radicale, des séances de dialyse sont indispensables en attendant la réalisation d’une transplantation rénale.

Les traitements médicamenteux

Ils s’adressent aux cancers du rein métastatique. Cette tumeur est généralement très peu sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Depuis les années 1990, d’autres approches ont été développées.

L’immunothérapie

Initialement, les cancers du rein métastatiques ont été traités par l’immunothérapie (traitement par Interféron et interleukine-2). Cette immunothérapie était accompagnée d’un grand nombre d’effets secondaires difficilement tolérables pour les patients.
Aujourd’hui, l’immunothérapie est réservée aux patients en très bon état général avec un seul site métastatique et des lésions ganglionnaires ou pulmonaires. Cependant, l’arrivée des nouveaux traitements, dits anti-angiogéniques, peut remettre en cause la place de l’immunothérapie pour ces patients.

Les anti-angiogéniques

Les anti-angiogéniques sont des molécules qui provoquent la destruction des vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur et appartiennent à l’entité appelés communément ‘thérapies ciblées’. Ces molécules sont maintenant le traitement de référence dans le cancer du rein métastatique et sont utilisées en fonction du stade d’évolution du cancer du rein métastatique et des critères pronostiques (MSKCC). Les molécules appartiennent à 3 grandes familles :

  • les inhibiteurs de tyrosine kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib),
  • les inhibiteurs de la voie mTOR (everolimus, temsirolimus),
  • les anticorps monoclonaux (bevacizumab).

Les effets secondaires

L’immunothérapie : syndrome pseudo-grippal (fièvre, courbatures, fatigue…), des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des œdèmes, de l’hypotension, de la fatigue, des problèmes cardiaques …
Les inhibiteurs de tyrosine kinase : fatigue, hypertension artérielle, hypothyroïdie, troubles digestifs, syndrome main-pied, …
Les inhibiteurs de mTOR : mucite, diarrhées, épigastralgies, allergie, syndrome interstitiel pulmonaire, rash cutané, modifications du bilan lipidique …
Les anticorps monoclonaux : hypertension artérielle, hémorragies, thromboses, protéinurie …
Le suivi de ses effets secondaires est essentiel pour les patients afin qu’ils puissent être aidés au mieux, soulagés, rassurés : les soins de support sont, à ce stade, essentiels pour les patients dans le cadre d’effets secondaires importants.

Cancer testiculaire

Les traitements locaux

La chirurgie

L’orchidectomie (ablation du testicule tumoral) est pratiquée systématiquement même en présence de métastases. Elle permet d’enlever la tumeur, de confirmer le diagnostic et de préciser les caractéristiques anatomo-pathologiques. Généralement, elle n’a pas de conséquence sur la vie sexuelle et la fertilité. Cependant, avant l’opération, la question de la question de la conservation du sperme est discutée et peut déboucher sur un rendez-vous auprès du CECOS.
Le curage ganglionnaire consiste à retirer chirurgicalement les ganglions lymphatiques lombo-aortiques reliés aux testicules par des vaisseaux lymphatiques par lesquels peuvent migrer les cellules cancéreuses. Cette intervention se fait indépendamment de l’orchidectomie. Elle est indiquée principalement dans le traitement des TGNS avant ou après chimiothérapie.

La radiothérapie : tumeurs infiltrantes et métastatiques

La radiothérapie peut être programmée dans les semaines qui suivent l’orchidectomie. Elle est indiquée pour les séminomes évolués. Une radiothérapie conformationnelle peut être proposée; cependant, son utilisation est de moins en moins fréquente.

Les traitements médicamenteux généraux

La chimiothérapie

Elle est indiquée dans les formes avancées ou métastatiques. Parfois, elle peut être indiquée dans les formes localisées.
Plusieurs protocoles sont classiquement utilisés :

  • Bléomycine, étoposide, cisplatine (protocole BEP)
  • Etoposide, cisplatine (protocole EP)
  • Etoposide, ifosfamide, cisplatine (protocole VeIP)
  • Cisplatine, vinblastine, bléomycine (protocole PVB)

Pour les séminomes localisés à haut risque, une cure unique de carboplatine à forte dose seul peut être envisagée.

Les effets secondaires

La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, neuropathie, insuffisance rénale, fibrose pulmonaire, troubles cutanés …
Le suivi de ses effets secondaires est essentiel pour les patients afin qu’ils puissent être aidés au mieux, soulagés, rassurés : les soins de support sont, à ce stade, essentiels pour les patients dans le cadre d’effets secondaires importants.

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Prise en charge chirurgicale

Chef de service : Pr Arnaud MEJEAN

Le service prend en charge toutes les pathologies de l’appareil urinaire masculin et féminin. Reconnu pour sa prise en charge des cancers du rein, des maladies rénales et de la transplantation rénale, il est centre de référence pour les cancers de l’appareil urinaire et notamment le rein et la prostate.

 

 

 

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